Preventívna liečba

Preventívna (profylaktická) liečba migrény

Profylaktická liečba predstavuje dlhodobú strategickú liečbu, pri ktorej pacient užíva medikáciu každodenne (alebo v pravidelných intervaloch), bez ohľadu na to, či aktuálne pociťuje bolesť hlavy. Hlavným cieľom nie je akútne zastaviť prebiehajúci záchvat, ale zmeniť samotný priebeh ochorenia.

Hlavné medicínske ciele preventívnej liečby:

• Zníženie frekvencie migrenóznych záchvatov a počtu dní s migrénou (MMD) o viac ako 50 %.

• Výrazné zníženie intenzity jednotlivých záchvatov a skrátenie ich trvania.

• Zlepšenie reakcie ochorenia na akútnu liečbu (lieky na záchvat lepšie a rýchlejšie zaberajú).

• Zníženie celkovej disability (invalidizácie) pacienta a návrat do plnohodnotného osobného a pracovného života.

• Prevencia rozvoja sekundárnej bolesti hlavy z nadužívania akútnych liekov (MOH - Medication Overuse Headache).

Kedy je pacient indikovaný na nasadenie prevencie? (Indikačné kritériá)

Lekár (neurológ) začína uvažovať o preventívnej liečbe v prípade, ak pacient spĺňa aspoň jednu z nasledujúcich podmienok:

1. Pacient trpí 4 a viac migrenóznymi dňami v mesiaci (MMD ≥ 4), ktoré výrazne znižujú jeho kvalitu života.

2. Akútna liečba (analgetika, triptány) je neúčinná, pacient ju netoleruje kvôli nežiaducim účinkom, alebo je u neho úplne kontraindikovaná (napr. triptány pri kardiovaskulárnych ochoreniach).

3. Pacient spotrebuje akútnu liečbu tak často, že mu hrozí riziko vzniku MOH (viac ako 9 až 14 dní v mesiaci).

4. Pacient zažíva zriedkavé, ale mimoriadne závažné formy migrény (napr. hemiplegická migréna, migréna s predĺženou aurou alebo migrenózny infarkt).

Klasická perorálna profylaxia a jej dávkovanie

Tradičná preventívna liečba prebieha formou tabliet, ktoré pacient užíva denne. Liečba sa začína nízkou dávkou, ktorá sa postupne zvyšuje (titruje), aby sa minimalizovali vedľajšie účinky. Efekt liečby sa hodnotí najskôr po 2 až 3 mesiacoch riadneho užívania. Lekár vyberá konkrétny liek podľa pridružených diagnóz (komorbidít) pacienta:

1. Beta-blokátory: Najčastejšie metoprolol (50–200 mg/deň) alebo propranolol (80–240 mg/deň). Sú ideálnou voľbou u pacientov, ktorí zároveň trpia vysokým krvným tlakom (hypertenziou), úzkosťami alebo búšením srdca (palpitáciami).

2. Antiepileptiká: Topiramát (25–100 mg/deň) alebo kyselina valproová / divalproex sodný (500–1500 mg/deň). Topiramát je vysoko účinný, lekári ho často volia u pacientov s nadváhou, keďže znižuje chuť do jedla. Kyselina valproová je prísne kontraindikovaná u žien vo fertilnom veku (v produktívnom veku) kvôli vysokému riziku poškodenia plodu (teratogenita).

3. Antidepresíva: Amitriptylín (10–50 mg/deň) alebo venlafaxín (75–150 mg/deň). Používajú sa v nižších dávkach než pri liečbe depresie. Amitriptylín je vynikajúci u pacientov, ktorí trpia súčasne nespavosťou alebo napätím v krčnej chrbtici.

Odborné porovnanie a parametre klasickej profylaxie (Podľa smerníc AHS/AAN)

• Metoprolol / Propranolol: Úroveň dôkazov: Level A (Najvyššia účinnosť) | Hlavné kontraindikácie: Bronchiálna astma, ťažká bradykardia (pomalý pulz), AV blokády, depresívne stavy.

• Topiramát: Úroveň dôkazov: Level A (Najvyššia účinnosť) | Hlavné kontraindikácie: Anamnéza obličkových kameňov (nefrolitiáza), tehotenstvo (vysoká teratogenita), glaukóm s uzavretým uhlom.

• Kyselina valproová: Úroveň dôkazov: Level A (Najvyššia účinnosť) | Hlavné kontraindikácie: Akútna a chronická hepatitída, signifikantná porucha funkcie pečene, tehotenstvo a ženy vo fertilnom veku bez účinnej antikoncepcie.

• Amitriptylín: Úroveň dôkazov: Level B (Pravdepodobná účinnosť) | Hlavné kontraindikácie: Retencia moču, glaukóm, nedávny infarkt myokardu, súčasné užívanie MAO inhibítorov.

Prelomová a moderná liečba

Porovnanie moderných prístupov: Onabotulinumtoxin A vs. Monoklonálne protilátky

• Indikačné obmedzenie v SR: Botox: Schválený výhradne pre CHRONICKÚ migrénu (≥15 dní v mesiaci) | Biologická liečba: Schválená pre epizodickú aj chronickú formu (podľa splnenia počtu záchvatov).

• Spôsob a miesto aplikácie: Botox: Aplikuje lekár-špecialista v ambulancii formou 31 až 39 podkožných vpichov | Biologická liečba: Aplikuje si pacient sám v domácom prostredí pomocou predplneného autoinjektora (pera).

• Frekvencia podávania: Botox: Každých 12 týždňov (3 mesiace) | Biologická liečba: Každých 28 dní (1-krát mesačne).

• Mechanizmus účinku: Botox: Lokálna blokáda uvoľňovania nociceptívnych neurotransmiterov | Biologická liečba: Systémová cielená blokáda neuropeptidu CGRP alebo jeho špecifického receptora.

1. Silberstein SD, Holland S, Freitag F, et al. Evidence-based guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults. Neurology. 2012;78(17):1337-1345.
2. Schachtel B, et al. OnabotulinumtoxinA for the treatment of chronic migraine: pooled results from the PREEMPT clinical program. Cephalalgia. 2011;31(15):1563-1573.
3. Ashina M, Goadsby PJ, Reuter U, et al. Long-term efficacy and safety of erenumab in migraine prevention. Lancet Neurol. 2021;20(7):513-521.
4. Make sure to double-check the physical label to confirm this information.
5. American Headache Society. The American Headache Society Position Statement on Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice. Headache. 2019;59(1):1-18.